Aplicabilidad y efectividad de la cirugía laparoscópica en el tratamiento electivo de la pancreatitis aguda biliar / Applicability and effectivity of laparoscopic surgery in the elctive treatment of acute biliary pancreatitis

Antecedentes: En la actualidad existe acuerdo casi unánime que la litiasis biliar asociada con pancreatitis aguda debe ser tratada electivamente una vez superado el cuadro agudo y durante la misma hospitalización. Sin embargo, desde la introducción de la cirugía videoendoscópica existe la controversia sobre si el tratamiento debe ser en uno o en dos tiempos cuando se utiliza esta técnica. Objetivos: Evaluar la aplicabilidad y efectividad de la cirugía laparoscópica en un solo tiempo en una serie consecutiva de pacientes con pancreatitis aguda biliar. Lugar de aplicación: Centro pública terciario de referencia. Diseño: Estudio observacional prospectivo. Población: 72 pacientes con pancreatitis aguda biliar tratados entre agosto de 1995 y agosto de 1998. Método: Los criterios diagnósticos fueron cuadro clínico compatible, hiperamilasemia y evidencias de inflamación pancreática ya sea en las imágenes o durante la cirugía. Se determinaron los criterios pronósticos de Ranson. Se indicó el abordaje laparoscópico en aquellos enfermos sin complicaciones locales, en forma electiva y durante la misma hospitalización. Se indicó en todos los casos colangiografía transcística dinámica (CIO), considerándose indicación de conversión la imposibilidad de realizarla. Resultados: Se excluyeron del estudio 11 pacientes, 5 presentaron lesiones locales que no se resolvieron espontáneamente, 2 fueron operados por duda diagnóstica, 1 por colangitis aguda, 1 se negó ser operado por vía laparoscópica y 2 fallecieron antes de las 48 hs con un ataque fulminante. Los 61 pacientes restantes fueron operados electivamente. Cuatro tenían más de 3 signos de Ranson y los restantes 57 menos de 3. Se realizaron 61 coledoctomías. Se halló coledocolitiasis en 8. En 7 oportunidades ésta se resolvió por vía transcística y en 1 a través de coledocotomía y colocación de tubo de Kehr. La operación se realizó entre los 6 y 30 días del comienzo del ataque (media = 10 días). El tiempo transcurrido entre la operación y el alta fue de 1 a 3 días (media 1,8). Un paciente fue convertido por la imposibilidad de cateterizar el cístico para realizar la CIO y otro debió ser reoperado por laparoscopía por hemorragia intraabdominal. No hubo mortalidad. La morbilidad 1,6 por ciento, la aplicabilidad del método laparoscópico fue 86,5 por ciento y la efectividad 98,3 por ciento. Conclusiones: La laparoscopia es un procedimiento seguro y eficaz para tratar en 1 tiempo y durante la misma internación...

Anastomosis pancreático yeyunal ducto-mucosa: resultados inmediatos / Duct-to-mucosa pancreaticojejunal anastomosis

Antecedentes: Los dos objetivos más importantes de la anastomosis pancreaticointestinal luego de la resección de la cabeza de páncreas son evitar la fístula pancreática y preservar la suficiencia exocrina del páncreas. Estudios experimentales indican que la anastomosis que mejor preserva la suficiencia exocrina del páncreas es la pancreaticoyeyunoanastomosis ducto-mucosa. Sin embargo, es considerada una anastomosis difícil o contraindicada en conductos de Wirsung no dilatados. Objetivo: Investigar la factibilidad de la anastomosis pancreaticoyeyunal-ducto-mucosa en una serie consecutiva de pacientes. Lugar de aplicación: Centro terciario de referencia. Diseño: Estudio clínico longitudinal prospectivo. Población: Consecutiva de 20 pacientes en quienes se extirpó la cabeza de páncreas. Métodos: Se determinó la textura del páncreas y diámetro del conducto de Wirsung, previamente a la anastomosis pancreaticoyeyunal ducto-mucosa terminolateral en dos planos. Se evaluó la morbimortalidad postoperatoria. Resultados: La incidencia de fístula fue de 15 por ciento. En muñón pancreático blando y Wirsung no dilatados la incidencia de fístula pancreática fue mayor (20 por ciento) que en los páncreas duros con Wirsung dilatados (10 por ciento), aunque no significativa (p = 1). La morbilidad fue de 30 por ciento, ningún paciente requirió reoperación y no se registró mortalidad en la serie. Conclusiones: Es factible realizar la anastomosis pancreaticoyeyunal en forma segura en cualquier paciente, independientemente de la textura del muñón pancreático y el tamaño del Wirsung

Formas clinicopatológicas del seudoquiste pancreático agudo / Clinical-pathological forms of acute pancreatic pseudocyst

Se evaluó la utilidad clínica de la definición del seudoquiste agudo propuesta recientemente en Atlanta. Para ello se analizó una serie de 30 seudoquistes secundarios a pancreatitis aguda biliar. Según los hallazgos de la tomografía dinámica fueron clasificados en 3 grupos; Grupo I (n:8), sin evidencias de necrosis glandular; Grupo II (n:12), asociados con 30 a 60 por ciento de necrosis glandular; y Grupo III (n:10) asociados con más de 60 por ciento de necrosis glandular. Los seudoquistes del Grupo I se resolvieron espontáneamente o fueron tratados mediante drenaje externo sin fístula pancreática secundaria. Los del Grupo II no mostraron tendencia a la resolución espontánea y determinaron fístulas pancreáticas irreductibles cuando fueron drenados al exterior. Los del Grupo III mostraron gran tendencia a la infección secundaria, aunque también a la resolución espontánea, quizás debido a la escasa cantidad de páncreas remanente. Estos resultados sugieren que la definición de Atlanta es correcta pero insuficiente, pues engloba formas clinicopatológicas muy diversas, en las que el principal factor determinante parece ser la presencia y extensión de la necrosis glandular

Resultados inmediatos y alejados de la anastomosis pancreatogástrica / Early and long term result of the pancreaticogastrostomies

Experiencias recientes muestran que la morbilidad de la pancreatoyeyunoanastomosis por duodenopancreatectomía cefálica no ha disminuído con el tiempo, lo cual obliga a investigar métodos alternativos de anastomosis. Entre 1988 y 1994 fueron realizadas 35 anastomosis pancreatogástricas; 31 luego de duodenopancreatectomía cefálica, 3 luego de pancreatectomía izquierda y una pancreatogastroanastomosis longitudinal. Según las condiciones del páncreas se realizaron en la duodenopancreatectomía 12 anastomosis a boca total en un plano, 5 anastomosis ductomucosas y en 14 casos se insertó el muñón pancreático. Se registró sólo una fístula pancreática de 70 ml diarios que curó espontáneamente. Falleció un enfermo por hemorragia masiva del muñón pancreático y 3 por causas no relacionadas directamente con la anastomosis. En el seguimiento, 10 de 19 enfermos controlados más de 6 meses requirieron tratamiento enzimático por insuficiencia exocrina, incluyendo 2 casos que habían recibido una sutura ductomucosa. Se concluye que la anastomosis pancreatogástrica es una técnica de baja morbilidad (23 por ciento), con una mortalidad del 79 por ciento pero cuyas complicaciones son graves debido a la ubicación del muñón pancreático. La sutura ductomucosa no parece ofrecer ventajas en cuanto a la preservación de la función exocrina

Análisis del valor actual de la autopsia / Current value of autopsy

Para determinar el valor actual de la autopsia en la vereficación del diagnóstico clinico, se analizaron 50 autopsias no seleccionadas correspondientes al 51%de todas las muertes por patología quirúrgica digestiva ocurridas entre 1985 y 1990. En 20 de los 50 autopsias existían omisiones diagnósticas mayores y en 9 de las 20, el pronóstico de los enfermos hubiera podido mejorar si hubieran conocidos estos diagnósticos antes de la muerte. Comparando los hallazgos de autopsia actuales con los de una serie anterior de nuestro hospital, resulta claro que las causas insospechadas de muerte varían de una época a otra. Este estudio sugiere que además de sus roles en el suministro de datos epidemiológicos, control de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y provisión de tejidos u órganos para transplante, la autopsia sigue siendo imprescindible para el control de calidad del diagnóstico clínico